Verzoek tot uitbetaling

De velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.

    Gegevens aanvrager











    Financiering van het project of de activiteit


    Bijlagen

    Indien in de toekenning door het lokaal Fonds Hengelo nadere voorwaarden zijn gesteld, dan dient u hier de bewijsstuk(ken) bij te voegen.

    Beeldmateriaal/bestanden kunt u hieronder uploaden. (totaal max. 40Mb, indien groter verzoeken wij het materiaal te zenden via wetransfer.com onder vermelding van projectnaam- en nummer naar info@lokaalfondshengelo.nl)



    Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend