Verzoek tot uitbetaling De velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden. Gegevens aanvrager Projectnummer: * Naam* Adres* Postcode* Plaats* Contactpersoon* E-mailadres* Website/links naar uw project Telefoonnummer* IBAN rekeningnummer (invullen zonder spaties)* Ten name van* Financiering van het project of de activiteit 1. Wat bedragen de totale kosten van het project of de activiteit? (Begroting meesturen)* 2. Is er enige andere bijdrage voor dit project of activiteit toegezegd? JaNee Door Door Door voor een totaal bedrag van en/of materiële bijdrage in de vorm van 3. Toegekende bijdrage van Lokaal Fonds Hengelo* Bijlagen Indien in de toekenning door het lokaal Fonds Hengelo nadere voorwaarden zijn gesteld, dan dient u hier de bewijsstuk(ken) bij te voegen. Beeldmateriaal/bestanden kunt u hieronder uploaden. (totaal max. 20Mb, indien groter verzoeken wij het materiaal te zenden via wetransfer.com onder vermelding van projectnaam- en nummer naar info@lokaalfondshengelo.nl) bewijsstukken als bijv. offerte/rekening* bewijsstuk 2 (optioneel) bewijsstuk 3 (optioneel) Ik verklaar hierbij kennisgenomen te hebben en akkoord te zijn met de privacyverklaring en de algemene voorwaarden die op de website staan van het Lokaal Fonds Hengelo, tevens verleen ik hiermee toestemming voor de verwerking van mijn gegevens die wij via deze website vertuurd hebben. Ik ga akkoord Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend Te* d.d. (dd-mm-jjjj)* Naam* Functie* Δ
