test aanvraagformulier aanvraagformulier Verduurzaming U wilt een aanvraag indienen om in aanmerking te komen voor een verduurzamingssubisidie. Is het gebouw in eigendom van uw organisatie?* Ja, het gebouw is in eigendom van onze organisatie Nee, het gebouw is niet in eigendom van onze organisatie Naam van uw vereniging / stichting / comité / groep / non-profit organisatie* Naam van uw organisatie Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Inschrijfnummer van Kamer van Koophandel*Contactpersoon* Voornaam Achternaam TelefoonE-mailadres* Website Hoeveel leden heeft uw vereniging / stichting?Voer een getal groter dan of gelijk aan 1 in.Instemming Ik kan bevestigen dat het gebouw in ons eigendom isWat gaat u verduurzamen?Heeft u een energiecheck laten uitvoeren?*Heeft u advies ingewonnen en een rapport ontvangen waaruit blijkt hoe u uw gebouw kunt verduurzamen? Ja, we hebben een energiecheck laten uitvoeren Nee, we hebben geen energiecheck laten uitvoeren Adviesrapport (indien beschreven) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, Max. bestandsgrootte: 32 MB, Max. aantal bestanden: 4. Wij gaan gebruik maken van de volgende maatregelen* Zonnepanelen of zon-thermische panelen Zonneboiler Warmtepompboiler Warmtepomp Energieopslag Spouwmuurisolatie met een kwaliteitseis van Rd ≥ 1,1 Gevelisolatie met een kwaliteitseis van Rd ≥ 3,5 Dakisolatie met een kwaliteitseis van Rd ≥ 3,5 Vloer- of bodemisolatie met een kwaliteitseis van Rd ≥ 3,5 HR++ glas met een kwaliteitseis van U ≤ 1,2 Triple glas met een kwaliteitseis van U ≤ 0,8 Isolerende raamkozijnen met een kwaliteitseis van U ≤ 2,4 Past de maatregel binnen het bestemmingsplan?* Ja, de maatregel past binnen het bestemmingsplan Nee, de maatregel past niet binnen het bestemmingsplan Wat zijn de totale kosten van de verduurzaming?*Offertes van de verduurzaming (indien ontvangen) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, Max. bestandsgrootte: 32 MB, Max. aantal bestanden: 4. Wat is de gewenste bijdrage van de Fuldauerstichting | Lokaal Fonds Hengelo?*U kunt minimaal € 2.500 en maximaal € 7.500 aanvragen.Hebt u een ook een aanvraag gedaan bij een andere organisatie om uw verduurzaming te kunnen realiseren?* Ja Nee Bij welke andere organisatie(s) het u ook een bijdrage aangevraagd en wat is de hoogte van het bedrag dat u hebt aangevraagd bij de betreffende organiatie(s)?Hebt u al uitslag of uw aanvraag is gehonoreerd / goedgekeurd? Ja Nee Wat is het (totaal) bedrag dat reeds is toegekend door andere organisaties?Actueel financieel jaaroverzicht, jaarverslag of stukken waaruit blijkt wat uw financiële positie is.* Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, Max. bestandsgrootte: 7 MB. Welke (overige) informatie kunt u ons verstrekken die belangrijk kan zijn voor de beoordeling?U komt niet in aanmerking voor een bijdrage. Om in aanmerking te kunnen komen, moet het gebouw in uw eigendoem zijn Ik verklaar hierbij kennisgenomen te hebben en akkoord te zijn met de privacyverklaring en de algemene voorwaarden die op de website staan van Fuldauerstichting | Lokaal Fonds Hengelo, tevens verleen ik hiermee toestemming voor de verwerking van mijn gegevens die wij via deze website verstuurd hebben. Ik ga akkoord Lokaal Fonds Hengelo deelt graag een beknopte beschrijving van goedgekeurde projecten met geselecteerde mediabedrijven om zo meer naamsbekendheid voor zowel de Fuldauerstichting | Lokaal Fonds Hengelo als uw project te genereren. U kunt hier aangeven indien u hier mee akkoord gaat: Ik ga akkoord Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend, te* Stad Datum van ondertekening:* DD slash MM slash JJJJ Naam* Voornaam Achternaam Δ